기존주택 전세임대주택 공급신청서

접수번호

(해당사항을 기재 혹은 □O□표시하시기 바랍니다.)

□ 신청인

￭성  명 :                   ￭주민등록번호 :          -

￭주  소 :        시      구     동     번지     호

￭연락처 : (    )      -       ,  (     )      -      (집전화 및 연락가능한 휴대전화 기재)

￭해당 시,군,구로의 전입일 :     년   월   일

※ 2인이상 가구를 대상으로 하며, 장애인, 65세이상 독거노인은 1인가구도 신청가능

□ 신청순위  (해당란에 ○표시)

1순위	기초생활 수급자		한부모 가족		2순위	소득 50%이하		장애인등록증 교부자

□ 자산(세대원전원) 확인 (해당 주민자치센터 작성, 토지 및 자동차는 위의 소득50%이하자의 경우에 한함)

무주택		토지 (개별공시지가 5천만원 이하)		자동차 (과세표준액 2천2백만원 이하)

* 자산확인 결과 결격사유 발생시 입주자격에서 탈락할 수 있음

□ 입주희망시기 :      년    월 (단, 금년내 입주가능 하여야 함)

□ 동일순위 경쟁시의 배점항목(아래 표는 해당 주민자치센터 작성)

평가항목	평가요소	배점	평가	평점
① 입주자선정기준일 이전 최근 3년간 보건복지가족부, 노동부,여성부 및 지자체가 운영하는 자활 프로그램에 참여한 총 기간(세대원이 참여한 기간포함)	가. 24개월 이상 나. 12개월이상 24개월 미만 다. 12개월 미만	3점 2점 1점	( )월	( )점
② 입주자선정기준일 현재 당해사업대상지역 에서의 연속 거주기간	가.5년이상 나.3년이상 5년미만 다.3년미만	3점 2점 1점	( )년	( )점
③ 부양가족의 수 (세대주 제외)	가.3인이상 나.2인 다.1인 *별도가점 -65세 이상의 직계존속부양 -가구 구성원 중 중증장애인 포함	3점 2점 1점 1점 1점	( )인 *별도가점 -부양( ) -장애인( )	( )점 ( )점 ( )점
④ 청약저축 가입여부 (인정 회차 기준) (세대주 명의의 통장만 인정)	가.24회 이상 납입 나.12회이상 24회미만 납입 다.6회이상 12회미만 납입	3점 2점 1점	( )회	( )점
⑤ 현 거주지의 최저주거기준 미달 여부 (국민기초생활보장법에 규정된 보장시설거주자는 전용입식부엌 전용수세식화장실 모두 구비한 것으로 봄)	가.전용입식부엌, 전용수세식 화장실을 모두 구비하지 못한 주택 나.전용입식부엌, 전용수세식 화장실 중 어느 하나를 구비하지 못한 주택	2점 1점	-전용입식 부엌 ( ) -전용수세식 화장실( )	( )점

총점	점	확인	(인)

위와 같이 전세임대주택 공급신청서를 제출합니다.

년      월     일        신청인                 (인)

구청장(시장) 귀하

1. ‘07년도 도시근로자 가구당 월평균소득       : 3,675천원

‘07년도 도시근로자 가구당 월평균소득 50% : 1,837천원

2. 자산(세대원 전원) 확인은 무주택 여부 및 아래 기준 토지·자동차의 소유 여부를 해당 주민자치센터에서 서류 접수시 확인하여 작성하고 자산 확인 결과 결격 사유 발생시 입주자격에서 탈락할 수 있음을 안내

· 토  지 : 개별공시지가의 합산금액이 5천만원을 초과하는 경우

· 자동차 : 과세표준액(취득가액 기준으로 매년 10%씩 감가상각하여 산출한 금액)이 2천2백만원을  초과하는 비영업용 자 동차(장애인용 자동차 제외)를 소유한 경우

3. 부양가족은 세대주 본인을 제외하고 산정

4. 청약저축 가입여부는 신청자(세대주) 명의의 통장만 인정

※ 굵은 선은 해당 주민자치센터(동사무소)에서 작성